SO.LICITUD / RENOVACIÓ DE LLICÈNCIA PER A LA TINENÇA I CONDUCCIÓ
                           D'ANIMALS POTENCIALMENT PERILLOSOS



DADES SOL·LICITANT
Nom i cognoms:                                                                     NIF:

Adreça:                                                               Pis:         Porta:

Municipi:                                                    CP:                   Telèfon:


N. Pòlissa:                                             Data renovació:



DADES DEL GOS
Nom:                                                                   Data naixement:

N. identificació:                              N. registre censal:

Raça:                                          Data esterilització:

Característiques morfològiques:                Característiques accidentals:




Residència habitual:

Finalitat (convivència humana, guarda, etc):



ACTIVITATS DE VIGILANCIA I GUARDA
Nom empresa seguretat:                                                             NIF:

Adreça:                                                               Pis:         Porta:

Municipi:                                                       CP:                Telèfon:

Empresa ensinistrament:                                         N. registre:
Documentació que s'adjunta per a l'obtenció de la llicència:

    o     Fotocòpia del D.N.I. passaport o carnet de conduir
    o     Certificat d'antecedents penals
    o     Certificat de no tenir sancions administratives pendents amb el Dep. de Medi
          Ambient
    o     Declaració jurada de no haver estat sancionat per infraccions greus o molt greus
          Còpia de la pòlissa de l'assegurança de responsabilitat civil i rebut acreditatiu del
          pagament de la mateixa
    o     Certificat de capacitat física i aptitud psicològica
          Còpia del Registre al Cens Municipal d'animals.
    o     Acreditació de la identificació de l'animal mitjançant microxip



SOL·LICITO:

Em sigui concedida la Llicència per a la tinença i conducció de gossos potencialment
perillosos.



Signat,




Canet de Mar,          de                       de 20