EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR SOL.LICITUD D'AUTORITZACIÓ D'ESTABLIMENTS APLICADORS DE PÍRCINGS,TATUATGES I/O MICROPIGMENTACIONS (DECRET 90/2008,DEL 22 D'ABRIL DE 2008) DADES DEL SOL·LICITANT /INTERESSAT Nom i cognoms / Raó Social DNI / NIF /NIE/ Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica DADES DEL REPRESENTANT (en cas d'haver-n'hi) Nom i cognoms DNI / NIF /NIE/ Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica ADREÇA A EFECTES DE COMUNICACIONS / NOTIFICACIONS Les del Sol·licitant Les del Representant Altres (Omplir el següent formulari) ALTRES DADES Nom i cognoms DNI / Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica Vull rebre notificacions electròniques relacionades amb aquesta sol·licitud Podeu consultar les condicions detallades del servei de comunicacions i notificacions electròniques a l'annex 1 d'aquest formulari. SOL.LICITUD Sol·licita l'autorització per a l'establiment a dalt esmentat, d'acord amb el que estableix l'article 14 del decret 90/2008, del 22 d'abril, pel qual es regulen les pràctiques de tatuatge, micropigmentació i pírcing, així com els requisits higienicosanitaris que han de complir els establiments on es realitzen aquestes pràctiques. Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR TIPUS D'ACTIVITAT/ESTABLIMENT Tipus d'activitat Tatuatge Pírcing Micropigmentació Caràcter de l'activitat: Permanent Temporal Tipus d'autorització (En cas de canvis pot indicar-se més d'una opció) Autorització inicial Canvi de titular Canvi Instal·lacions Canvi domicili social Baixa Canvi de NIF/CIF Canvi i/o ampliació Duplicat Indicar el núm. d'autorització per a sol·licituds de canvi o baixa: Tipus d'establiment especialitzat. Centre específic Centre estètica Perruqueria Hotel o similars Centre Massatges Centre bronzejat Centre esportiu Centre formació Centre de distribució materials Altres (especificar) DOCUMENTACIÓ MÍNIMA A APORTAR AMB LA SOL.LICITUD La documentació mínima a aportar serà la següent, segons Decret 90/2008, de 22 d'abril. Memòria descriptiva de l'activitat i de les instal·lacions per a l'autorització sanitària d'establiments de tatuatge, micropigmentació i pírcing. Descripció detallada de les instal·lacions amb plànols. Descripció detallada de les activitats que es pretenen dur a terme en el local. Descripció detallada de les activitats que es pretenen dur a terme en el local. Descripció detallada dels materials a utilitzar, i dels equipaments i instrumentals destinats a les operacions d'esterilització i desinfecció, així com les seves corresponents autoritzacions administratives. Descripció dels procediments de neteja i desinfecció de les instal·lacions. Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR Documentació acreditativa de la formació del personal aplicador, de conformitat amb el que estableix el capítol V del Decret 90/2008, de 22 d'abril, pel qual es regulen les pràctiques de tatuatge, micropigmentació i pírcing, així com els requisits higienicosanitaris que han de complir els establiments on es realitzen. Acreditació de la recollida de residus de risc mitjançant còpia del contracte amb un gestor autoritzat de residus sanitaris. Document informatiu sobre les pràctiques de tatuatge, micropigmentació i pírcing a lliurar a la persona usuària d'acord amb l'article 5.2 del Decret 90/2008, de 22 d'abril. DECLARO RESPONSABLEMENT Que les dades consignades en aquesta declaració són exactes i que: · L'establiment del qual soc titular/representant compleix i aplica els requisits establerts en la legislació sanitària bàsica i específica dels sectors de l'activitat. · Em comprometo a complir els abans esmentats requisits mentre exerceixi l'activitat. · Em comprometo a comunicar a l'Ajuntament totes les modificacions de titularitat, instal·lacions, equipaments, activitat o comercialització. · Declara que les dades especificades són exactes i sol·licita que, d'acord amb la normativa vigent, es practiquin les inspeccions necessàries per obtenir l'autorització sanitària de funcionament. AUTORITZO L'Ajuntament a verificar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar el compliment de les condicions requerides per a l'exercici de l'activitat, i que pugui verificar-les durant la seva vigència. _________________, de/d' de 20 Signatura, D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de Desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l'informem què les seves dades seran incorporades en el fitxer "Llicències" per a la gestió específica de la seva sol·licitud. El Responsable del Fitxer és l'Ajuntament de Canet de Mar i podrà dirigir-se personalment o per correu convencional al c/ Ample, 11, per exercir el seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les seves dades personals. IL·LM. SR./SRA. ALCALDE/SSA DE L'AJUNTAMENT DE CANET DE MAR Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat