FORMULARI ANIMALS COMPANYIA PROCEDENTS D'UCRAÏNA /
                                             COMPANY ANIMAL FORM FROM UKRAINE

                        Dades de la persona propietària/ Details of the owner                          Data/ Date:

                        Nom i cognoms/First name and surname:                                          Nº identificació/Passport:



                        Correu electrònic/E-mail address:                                              Telèfon/Contact phone:



                        Adreça a Catalunya/ Address in Catalonia:



                        Nom i telèfon d'una altra persona de contacte de parla catalana o espanyola / Name and telephone number of
                        another contact person who speaks Catalan or Spanish:




                        Dades de l'animal / Description of the animal Data naixement/Date of birth:

                        Espècie/Type:         Gos/Dog              Gat/Cat           Fura/ Ferret

                        Identificació/There is a marking:  SI/YES  NO/NO                           Nº identificació/ nº xip or tatto:

                        Sexe/Sex:  Mascle/Male  Femella/Female

                        Té documentació sanitària/Has an animal identification document:  SI/YES                              NO/NO

                        Tipus/Type:  passaport/passport                        Cartilla/Health certificate

                        Està vacunat de la ràbia/ Is vaccinated against rabies:  SI/YES  NO/NO



                        Observacions/Observations:




                 Gran Vía de les Corts Catalanes, 612-614
                 08007BARCELONA
                 Telèfon: (93) 304.67.00
                 Fax: (93) 304.67.04




Aquest document és   una còpia autèntica d'un document electrònic validable a:
                   Serveis
                   Administra 0bcc78641a5446d983183c3a0ecec79e001
Codi Segur de Validació
                   ció
Url de validació   Electrònica https://sedesimplifica03.absiscloud.com/absis/idi/arx/idiarxabsaweb/catala/asp/verificadorfirma.asp?NodeAbsisini=063
Metadades                       Núm. Registre entrada: ENTRA 2022/2902 - Data Registre: 17/03/2022 18:36:00        Origen: Origen administració       Estat
                                d'elaboració: Original