EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR



SOL·LICITUD INFORME PREVI EN MATÈRIA D'INCENDIS
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT
Nom i cognoms / Raó Social                                                               DNI / NIF /NIE/ Passaport

Adreça                                                    Codi Postal             Municipi

Província                         Telèfon mòbil           Telèfon                 Adreça electrònica




DADES DEL/DE LA REPRESENTANT (en cas d'haver-n'hi)
Nom i cognoms                                                                            DNI / NIF /NIE/ Passaport

Adreça                                                    Codi Postal            Municipi

Província                         Telèfon mòbil           Telèfon                Adreça electrònica




ADREÇA A EFECTES DE COMUNICACIONS / NOTIFICACIONS
     Les del/de la Sol·licitant         Les del/de la Representant           Altres (Omplir el següent formulari)

ALTRES DADES
Nom i cognoms                                                                                   DNI / Passaport

Adreça                                                    Codi Postal            Municipi

Província                         Telèfon mòbil           Telèfon                Adreça electrònica




    Vull rebre notificacions electròniques relacionades amb aquesta sol·licitud

Podeu consultar les condicions detallades del servei de comunicacions i notificacions electròniques a l'Annex 1
d'aquest formulari.


DADES DE L'ESTABLIMENT / ACTIVITAT
Nom comercial

Referència cadastral (Més informació a: http://www.sedecatastro.gob.es )

Adreça

Telèfon                                                 Adreça electrònica

Activitat principal

Codi CCAE:

Altres activitats / activitats secundàries (Descripció)




              Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31
                            a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat
           EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR




DOCUMENTACIÓ QUE APORTA LA PERSONA SOL·LICITANT
     Portada de la documentació tècnica (formulari SP01 del Departament d'Interior de la
     Generalitat de Catalunya)
     Certificat de coincidència entre el suport electrònic i el suport paper (formulari SP02 del
     Departament d'Interior de la Generalitat de Catalunya)
     Projecte tècnic descriptiu i justificatiu del compliment de la reglamentació tècnica aplicable
     en matèria d'incendis


     Altra documentació:



DOCUMENTACIÓ QUE ES TROBA EN PODER DE L'AJUNTAMENT

     Justificació acreditativa que s'ha realitzat el pagament de la corresponent taxa.
     Identificada amb la liquidació núm.:



DECLARO RESPONSABLEMENT
Que en cas d'actuar com a representant legal, disposo de tots els poders necessaris per a
tramitar aquesta sol·licitud i rebre, si escau, les corresponents comunicacions i/o notificacions.



SOL·LICITO
Que es tingui per presentada aquesta sol·licitud i que l'Ajuntament la remeti a la Generalitat per a
l'emissió del corresponent informe previ en matèria d'incendis.

_________________,                   de/d'                       de 20




Signatura,




D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de Desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal,
l'informem què les seves dades seran incorporades en el fitxer "Llicències" per a la gestió específica de la seva
sol·licitud. El Responsable del Fitxer és l'Ajuntament de Canet de Mar i podrà dirigir-se personalment o per
correu convencional al c/ Ample, 11, per exercir el seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les
seves dades personals.
  IL·LM. SR./SRA. ALCALDE/SSA DE L'AJUNTAMENT DE CANET DE MAR




              Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31
                            a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat