EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR COMUNICACIÓ PRÈVIA DE MODIFICACIÓ NO SUBSTANCIAL D'UNA ACTIVITAT AMB EFECTES SOBRE LES PERSONES O EL MEDI AMBIENT DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT Nom i cognoms / Raó Social DNI / NIF /NIE/ Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica DADES DEL/DE LA REPRESENTANT (en cas d'haver-n'hi) Nom i cognoms DNI / NIF /NIE/ Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica ADREÇA A EFECTES DE COMUNICACIONS / NOTIFICACIONS Les del/de la Sol·licitant Les del/de la Representant Altres (Omplir el següent formulari) ALTRES DADES Nom i cognoms DNI / Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica Vull rebre notificacions electròniques relacionades amb aquesta sol·licitud Podeu consultar les condicions detallades del servei de comunicacions i notificacions electròniques a l'annex 1 d'aquest formulari. DADES DE L'ESTABLIMENT / ACTIVITAT Nom comercial Referència cadastral (Mes informació a: http://www.sedecatastro.gob.es ) Adreça Telèfon Adreça electrònica Activitat principal Codi CCAE: Altres activitats / activitats secundàries (Descripció) Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR Apartat o apartats de Annex III de la Llei 20/2009, de 4 de desembre, de prevenció i control ambiental de les activitats a que fa esment l'activitat: DOCUMENTACIÓ QUE APORTA LA PERSONA SOL·LICITANT Dades i documentació establertes al detall de "documentació a aportar" relacionades a la descripció del tràmit. Altra documentació: DOCUMENTACIÓ QUE OBRA EN PODER DE L'AJUNTAMENT Llicència o comunicació prèvia relativa a l'exercici de l'activitat. Referència: Justificació acreditativa que s'ha realitzat el pagament de la corresponent taxa. Identificada amb la liquidació núm: DECLARO RESPONSABLEMENT · Que es realitzarà una modificació no substancial en l'activitat identificada en aquesta Comunicació, la qual s'està exercint sota l'empara del corresponent i vigent títol d'intervenció legalment requerit. · Que d'acord amb el disposat a l'article 59 de la Llei 20/2009, de 4 de desembre, he de comunicar a l'Ajuntament l'esmentada modificació no substancial de l'activitat i, per tal de poder-la dur a terme, compleixo els requisits establerts per la normativa vigent, disposo de la documentació acreditativa corresponent i em comprometo a mantenir-ne el compliment durant el seu exercici. · Que les dades consignades en aquesta comunicació són certes, així com tota la documentació que s'adjunta, i que estic obligat a comunicar qualsevol nova variació que pugui produir-se d'ara en endavant. · Que disposo de la pòlissa o el contracte d'assegurances o altres garanties que donen cobertura a la responsabilitat de l'activitat, si escau. · Que en cas d'actuar com a representant legal, disposo de tots els poders necessaris per a tramitar aquesta sol·licitud i rebre, si escau, les corresponents comunicacions i/o notificacions. AUTORITZO · L'Ajuntament a verificar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar el compliment de les condicions requerides per a l'exercici de l'activitat, i que pugui verificar-les durant la seva vigència. EFECTES DE LA PRESENTACIÓ DE LA COMUNICACIÓ · Formalitzada aquesta comunicació de modificació no substancial, la modificació es podrà dur a terme si l'òrgan ambiental la considera no substancial o bé si no manifesta el contrari en el termini d'un mes. · La modificació no substancial es durà a terme sota l'exclusiva responsabilitat de la persona titular i sense perjudici d'haver de disposar dels títols administratius habilitants o controls inicials que, d'acord amb la normativa sectorial, siguin preceptius. · Aquesta Comunicació no atorga a la persona o empresa titular de l'activitat, facultats sobre el domini públic, el servei públic o els béns col·lectius, ni dona cobertura e efectes contraris a l'ordenament vigent. Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR _________________, de/d' de 20 Signatura, D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de Desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l'informem què les seves dades seran incorporades en el fitxer "Llicències" per a la gestió específica de la seva sol·licitud. El Responsable del Fitxer és l'Ajuntament de Canet de Mar i podrà dirigir-se personalment o per correu convencional al c/ Ample, 11, per exercir el seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les seves dades personals. IL·LM. SR./SRA. ALCALDE/SSA DE L'AJUNTAMENT DE CANET DE MAR Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat