EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR COMUNICACIÓ PRÈVIA AMBIENTAL MUNICIPAL (Annex III) DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT Nom i cognoms / Raó Social DNI / NIF /NIE/ Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica DADES DEL/DE LA REPRESENTANT (en cas d'haver-n'hi) Nom i cognoms DNI / NIF /NIE/ Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica ADREÇA A EFECTES DE COMUNICACIONS / NOTIFICACIONS Les del/de la Sol·licitant Les del/de la Representant Altres (Omplir el següent formulari) ALTRES DADES Nom i cognoms DNI / Passaport Adreça Codi Postal Municipi Província Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica Vull rebre notificacions electròniques relacionades amb aquesta sol·licitud Podeu consultar les condicions detallades del servei de comunicacions i notificacions electròniques a l'annex 1 d'aquest formulari. DADES DE L'ESTABLIMENT / ACTIVITAT Nom comercial Referència cadastral (Mes informació a: http://www.sedecatastro.gob.es ) Adreça Telèfon Adreça electrònica Activitat principal Codi CCAE: Altres activitats / activitats secundàries (Descripció) Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR Apartat o apartats de Annex III de la Llei 20/2009, de 4 de desembre, de prevenció i control ambiental de les activitats a que fa esment l'activitat: DOCUMENTACIÓ QUE APORTA LA PERSONA SOL·LICITANT Projecte bàsic i/o memòria ambiental Certificació general tècnica acreditativa que l'activitat i les seves instal·lacions s'ajusten al projecte bàsic o la memòria ambiental i compleixen tots els requisits ambientals exigibles. Aquesta certificació anirà signada pel personal tècnic competent o bé pel director/a de l'execució del projecte Certificacions ambientals específiques favorables per aquells casos que l'activitat generi emissions de gasos o fums, sorolls o vibracions, llums a l'exterior en horari nocturn, aigua contaminada i/o residus no assimilables. Aquestes certificacions específiques podran ser lliurades per una entitat col·laboradora de l'Administració o pels tècnics municipals. Informe i el certificat de l'acte de comprovació favorable en matèria d'incendis, en el cas d'activitats incloses en els annexos 1 o 2 de la Llei 3/2010 Declaració d'impacte ambiental, o informe d'impacte ambiental si escau. Pla de dejeccions ramaderes, amb el conseqüent informe favorable pel Departament competent en matèria d'agricultura i ramaderia Declaració responsable en matèria de salut alimentària si és un establiment afectat pel Real Decret Llei 191/2011 Declaració de les dades que, segons la persona sol·licitant, gaudeixen de confidencialitat d'acord amb la legislació, amb especificació de la Llei en la qual s'empara Altra documentació: DOCUMENTACIÓ QUE OBRA EN PODER DE L'AJUNTAMENT Llicència o comunicació prèvia d'obres. Referència acreditativa d'haver-la obtingut: Informe urbanístic favorable, si escau. Referència acreditativa d'haver-lo obtingut o demanat: Llicències, autoritzacions o concessions relatives a utilització o aprofitament de béns del domini públic municipal, si escau. Referència a la seva sol·licitud: Justificació acreditativa que s'ha realitzat el pagament de la corresponent taxa. Identificada amb la liquidació núm: Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR DECLARO RESPONSABLEMENT · Que l'esmentada activitat es troba subjecta al tràmit de comunicació prèvia ambiental, i per al seu exercici compleixo els requisits establerts per la normativa vigent, disposo de la documentació acreditativa corresponent i em comprometo a mantenir-ne el compliment durant el seu exercici. · Que les dades consignades en aquesta comunicació són certes, així com tota la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/da a comunicar qualsevol variació que pugui produir-se d'ara en endavant. · Que disposo de la pòlissa o el contracte d'assegurances o altres garanties que donen cobertura a la responsabilitat de l'activitat, si escau. · Que en cas d'actuar com a representant legal, disposo de tots els poders necessaris per a tramitar aquesta sol·licitud i rebre, si escau, les corresponents comunicacions i/o notificacions. AUTORITZO · A l'Ajuntament a verificar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar el compliment de les condicions requerides per a l'exercici de l'activitat, i que pugui verificar-les durant la seva vigència. EFECTES DE LA PRESENTACIÓ DE LA COMUNICACIÓ PRÈVIA AMBIENTAL · La presentació d'aquesta comunicació prèvia ambiental amb alguna inexactitud, falsedat o omissió de caràcter essencial, o en qualsevol dels documents que l'acompanyen no és jurídicament eficaç i comporta l'obligació de paralitzar l'activitat sens perjudici de les responsabilitats penals, civils o administratives de les quals s'hagués de respondre · Un cop efectuada la comunicació, l'exercici de l'activitat es pot iniciar sota l'exclusiva responsabilitat de les persones titulars i tècniques que hagin lliurat les certificacions, mesuraments, les anàlisis i les comprovacions favorables, sense perjudici que per iniciar l'activitat s'hagi de disposar dels títols administratius habilitants o controls inicials que, d'acord amb la normativa sectorial, són preceptius. · La comunicació prèvia ambiental no atorga a la persona o empresa titular de l'activitat, facultats sobre el domini públic, el servei públic o els béns col·lectius, ni dona cobertura e efectes contraris a l'ordenament vigent. _________________, de/d' de 20 Signatura, D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de Desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l'informem què les seves dades seran incorporades en el fitxer "Llicències" per a la gestió específica de la seva sol·licitud. El Responsable del Fitxer és l'Ajuntament de Canet de Mar i podrà dirigir-se personalment o per correu convencional al c/ Ample, 11, per exercir el seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les seves dades personals. IL·LM. SR./SRA. ALCALDE/SSA DE L'AJUNTAMENT DE CANET DE MAR Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31 a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat