Autodeclaració Responsable

Dades Personals
Nom i Cognoms                                               DNI/NIF                                           Telèfon



DECLARO RESPONSABLEMENT

          Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les
circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l'activitat en que
participo. Així mateix, entenc que l'Ajuntament de Canet de Mar no és responsable de les contingències
que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.

          Que he estat informat/a i estic d'acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions
necessàries que s'hagin de dur a terme si apareix el cas d'una persona amb simptomatologia compatible
amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l'activitat.

          Que durant els darrers 14 dies i en aquest moment:

          No presento cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria,
          malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
          No he estat positiu/iva de Covid-19 ni he conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.
          No he estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid-19 ni que hagi
          tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.

          Que, en el cas de tenir febre o presentar algun dels símptomes compatibles amb la Covid-19,
m'abstindré de participar en cap activitat organitzada per l'Ajuntament de Canet de Mar.

          Que conec l'obligació d'informar als responsables municipals de l'aparició de qualsevol cas de
Covid-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant
de qualsevol incidència.



Per tal facilitar la traçabilitat, el sotasignat serà el responsable del grup de convivència estable amb el que
participa de l'acte i en cas de confirmar-se un positiu, facilitarà les dades pertinents a l'Ajuntament de Canet
de Mar.




I per a que així consti als efectes oportuns,

SIGNO


A ___________________, el ___ de ________________ de 20 ___




NOTA: Aquesta declaració serà vàlida fins que no s'informi del contrari, i serà tractada confidencialment de conformitat
a la normativa de protecció de dades (RGPD/LOPD) per part de l'Ajuntament de Canet de Mar per protegir interessos
vitals de les persones i la preservació de la salut pública arran del Covid-19, conservada com a mínim 3 setmanes i com
a màxim 1 mes des de l'activitat en la que ha participat, podent ser posada a disposició de l'Administració pública
competent en Salud, per la gestió de les contingències derivades de la pandèmia. Vostè pot exercir els seus drets d'accés
i rectificació, o qualsevol altre a canetdemar@canetdemar.cat així com, reclamar davant Autoritat pública de protecció
de dades competent en cas de violació del seus drets.