AJUNTAMENT DE CANET DE MAR




 CONSENTIMENT PER A L'EXPEDICIÓ DE VOLANTS I CERTIFICATS INDIVIDUALS
                 AL PADRÓ MUNICIPAL D'HABITANTS




(Nom i cognoms) __________________________________________________________

amb DNI/NIE _____________________________ i domicili _________________________

_____________________________ de CANET DE MAR, amb la signatura d'aquest document,



AUTORITZO l'Ajuntament de CANET DE MAR a donar les meves dades personals a (nom i
cognoms)____________________________________________, amb DNI/NIE
_________________________, per a certificats i volants d'empadronament individuals a nom
meu.



Sóc informat/da que en cas de NO VOLER continuar donant aquest consentiment, hauré de
dirigir-me per escrit a l'Ajuntament de CANET DE MAR comunicant aquest canvi.

El que signo als efectes escaients.



Canet de Mar, ______________ de _____________________ de 20_______




   ·    S'adjunta fotocòpia DNI de qui autoritza




                     AJUNTAMENT DE CANET DE MAR ­ OFICINA D'ATENCIÓ CIUTADANA
             c/Ample, 11 - 08360 Canet de Mar (Barcelona) - Tel. 93.794.39.40 ­ Fax. 93.794.12.31
                   www.canetdemar.cat ­ Correu electrònic: canetdemar@canetdemar.cat