EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR



SO.LICITUD/RENOVACIÓ DE LLICÈNCIA PER A LA TINENÇA I CONDUCCIÓ D'ANIMALS
POTENCIALMENT PERILLOSOS

   Sol.licitant:

   Nom i cognoms:


                                                                              Telèfon de contacte


   Adreça:                                                  Número            Pis/Porta

   Municipi                  Codi Postal                    N.Pòlissa                 Data renovació:



   DADES DEL GOS

   Nom                     Data naixement                   N.identificació             N.registre censal

   Raça                         Característiques morfològiques

   Residència habitual

   Finalitat (convivència humana,guarda,etc.)                  Data esterilització


   Característiques accidentals



   ACTIVITATS DE VIGILANCIA I GUARDA

   Empresa seguretat/Cos de seguretat

   Adreça                                                                  Núm./Porta

   Municipi                                      CP                        Telèfon

   Empresa ensinistrament                                                  N.Registre



   Documentació que s'adjunta per a l'obtenció de la llicència:
   Fotocòpia del D.N.I. passaport o carnet de conduir
   Certificat d'antecedents penals
   Certificat de no tenir sancions administratives pendents amb el Dep. de Medi Ambient
   Declaració jurada de no haver estat sancionat per infraccions greus o molt greus
   Còpia de la pòlissa de l'assegurança de responsabilitat civil i rebut acreditatiu del
   pagament de la mateixa
   Certificat de capacitat física i aptitud psicològica
   Còpia del Registre al Cens Municipal d'animals.
   Acreditació de la identificació de l'animal mitjançant microxip

   Sol.licito em sigui concedida la Llicència per a la tinença i conducció de gossos
   potencialment perillosos.

   Canet de Mar, a                                    201

   Signat:

             Carrer Ample, 11 ­ 08360 Canet de Mar ­ Barcelona ­ Tel. 93 794 39 40 ­ Fax 93 794 12 31
                           a/e: canetdemar@canetdemar.cat - web: www.canetdemar.cat