JO                                           amb D.N.I. núm
, amb domicili a c/                                de Canet de Mar.


D E C L A R O:

Que no tinc cap sanció administrativa pendent ni en tràmit amb l'Administració i
concretament amb el Departament de Medi Ambient o al Departament de Patrimoni
Natural i Medi Físic.

I perquè així consti per a la tramitació per a la llicència de tinença de gossos perillosos,
signo el present a




Canet de Mar,           de                  de




Signat: