EXCM. AJUNTAMENT DE CANET DE MAR




   SOL.LICITUD D' INSCRIPCIÓ AL CENS D'ANIMALS DE COMPANYIA:




                   NOM DEL PROPIETARI:
                   DNI :

                   Nom del representant (si s'escau):
                   DNI

                   DOMICILI.:
  Sol·licitant




                   Codi postal 08360
                   CANET DE MAR

                   Telèfon                              a/e:
                       ant
                 lli
                       c

                       t
                       i




                   DESCRIPCIÓ DEL GOS:


                   RAÇA :
     Dades animal




                   NOM :

                   Any de naixement:
  domèstic




                   Sexe:


                   Núm. Xip:


                   Documents presentats :

                    Cartilla sanitària: dades propietari/a, microxip i vacunes
  Documentació




                    Fotocòpia DNI propietari/a




Canet de Mar,                                                         Signatura del propietari o representant